乳腺癌保乳手术后的放疗发展

保乳术后放射治疗，一般放疗开始时间为术后2～4w。长期以来全乳腺照射（WBI）一直是乳腺癌保留乳房术后的固定放射治疗模式，但随着研究的不断深入，证实乳腺癌患者复发主要在原发瘤床及其临近部位，故而于上个世纪90年代末期开始采用加速部分乳腺照射的替代放疗模式，主要包括组织间插植放射治疗、术中放射治疗、MammoSite腔内放射治疗及三维适形放射治疗（3DCRT）。目前常规保留乳房手术后的放射治疗方法主要为：①全乳腺双侧切线野加楔形板技术照射，剂量DT50Gy/5w，分25次照射；②对原发病灶区追加剂量DT10～15Gy/2～3w；③每次剂量DT1.8～2.0Gy。Veronesi等研究发现乳腺癌患者局部复发有80％～85％的出现在原发肿瘤附近，故而全乳放疗后瘤床剂量的追加不可忽视。乳腺癌保乳术后放射治疗对肿瘤局部控制的影响已经明确，术后放射治疗对乳腺癌患者复发率降低约70%。

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随着乳腺癌保乳放疗研究的不断深入，对其有一些新的认识：①腋淋巴结≥4个阳性者须做区域淋巴结照射，当腋淋巴结阴性或＜4个阳性者可考虑做区域淋巴结照射。②腋淋巴结术中清扫加术后腋窝放疗可能使患者术后上肢长度变短、上肢水肿加重、肩关节活动受限，致使患者术后上肢功能降低。③前瞻性比较研究同时接受腋窝淋巴结清扫和腋窝放疗的患者与进行单项治疗的患者生存情况，结果生存情况相似。④关于腋淋巴结阳性及高危患者需行辅助放射治疗的放射时间仍存在争议，应根据患者的具体病情而决定放疗时间。

王斌梁等为进一步研究IIIa期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗的临床疗效，评估术后不同照射剂量和照射野范围的疗效，对照分析139例保乳术后放疗的乳腺癌患者和88例改良根治术后患者的临床资料，保乳术后全乳切线照射剂量DT46～50Gy(平均剂量49.4Gy)，瘤床追加电子束照射10Gy，原位癌均未照射锁骨上野，患侧锁骨上剂量：X线30Gy+电子束20Gy，改良根治术88例患者中，有20例行常规患侧锁骨上野及内乳野照射，有16例行患侧胸壁及锁骨上野照射，剂量DT均为50Gy，结果示：IIIa期保乳患者总生存时间与改良根治无明显差异（P＞0.05)；全乳照射46Gy与50Gy的疗效、不良反应无明显差异，提示保乳术后全乳放疗可适当减少剂量。

早期乳腺癌患者保留乳房术后放射治疗靶区的选择应依据术后病理结果原发肿瘤的部位、大小、切缘状态以及腋窝淋巴结转移情况确定。