可致死、潜伏感染者5.5亿，我们还在忽视这种传染病
»（CFP/图）
本文首发于南方周末，微信号：nanfangzhoumo。
由于人为歧视、缺乏对病源的有效控制、药效低下、缺乏资金，中国依然面临结核病的威胁。每年新发结核病患者高达百万。而结核潜伏感染者更高达5.5亿人。
难以控制传染源、缺乏疫苗和新药、缺乏精确诊断技术设备、缺乏资金——结核病阴影依然笼罩中国。
每年我国投入到结核防控上的资金，高达6个亿。但中国疾病预防控制中心结核病管理信息系统显示，尽管我国总体患病人数在下降，但近十年，每年新发结核病患者近百万，并长期居高不下。
随着老年结核病、耐多药结核病，以及糖尿病、艾滋病合并结核病现象的增多，结核病已成致死人数最多的单一传染病。世界卫生组织最新发布的《2015全球结核病报告》显示，2014年全球有150万人因此致死，人数首超艾滋病。
而世界上逾半数结核病病例（54%）发生在中国、印度、印度尼西亚、尼日利亚和巴基斯坦。其中，中国每年新增病例高达一百万人，结核潜伏感染者（仅携带结核菌不发病）高达5.5亿人。
虽然2016年伊始，世卫组织将“控制结核病”的目标转为“终止结核病”——在2030年使结核病发病率降低80%，死亡数减少90%。
但3·24世界结核日前夕，北京市胸科医院副院长李亮深表担忧，“我对中国目前的情况并不乐观。”他所在医院接待北京每年一半以上的新发结核病人。
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1 歧视制造出的风险
“我们一年有12万的新病人在确诊后跟‘丢’了。”在2015年全国结核病学术大会上，国家卫生计生委疾控局结防处处长王维真开门见山。尽管结核病患者被要求严格的登记上报，但仍有5%~10%的病人在上报之后，就无处可寻。
这是难以言说的风险。每个活动期的结核病人就是一个传染源。结核菌通过空气传播，一般来说，一人可以传染10到15个。而只要坚持治疗两到三周，他们的结核便可以不具传染性。
“控制太难。”李亮的医院60%都是外地病人，有的用的是假病历。
听起来病人有些不负责任。但23岁的嘟嘟倒有些同情，“很多人就因为怕，不敢去医院不敢告诉周围人，自己带病隐藏在人群中成了传染源。”他是百度“肺结核吧”（简称“肺吧”）的吧主，负责4万个网友的科普、求医和心灵安抚的虚拟空间。密密麻麻的帖子中，透露着无数病人患上肺结核后的迷茫、恐慌和害怕。
3月12日，媒体报道，在武汉，一位妻子在单位体检意外查出肺结核但不在传染期，丈夫紧张得以肺结核具有传染性为由提出离婚。
“这种事情太多了。”嘟嘟对各种各样受到歧视的例子早习以为常，有的病友即使拿着康复证明去了公司，人家都不肯再要。“疾病可以治愈，但患者受到的打击和歧视是永远的。”
对结核的恐惧无处不在。原结核病医生刘颖慧记得，普通医院怀疑是肺结核的病人，常会让病人前往结核专科医院。一次医生判断病患是炎症，建议先抗炎治疗，病人和家属却坚持要求住院。一周后排除结核、治愈出院，病人和家属又拽住主任，“我在你们这儿住了院，传染了结核怎么办？你们得赔我精神损失。”
但事实上，“不是所有肺结核都传染，也不是在任何时间段都传染，治愈的更不会。”嘟嘟告诉南方周末记者。他已经痊愈三年多，可以打球、跳舞，甚至还在去年穿越高山到达拉萨。而在2010年，他确诊肺结核时，左肺已经坏死塌陷，右肺也已损坏一半，体重仅有30kg。
医护人员也是结核病感染的重灾区，有的科室感染率甚至高达50%。李亮说，自己工作二十多年没感染上只能说是侥幸。前段时间，他的一个小护士在工作期间不幸感染上了结核，经过治疗后重新工作，新科室的同事却对她指指点点。
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2 药品质量是道大坎
药品质量导致的药效不足和重度不良反应，也是患者无法坚持的重要原因。治疗结核的药物全依赖肝脏代谢，长期服用会存在严重的肝损害。
因为出现严重的胃肠道刺激和其他各种不良反应，很多病人刚用药甚至会有“生不如死”的感觉。
“我们的药品质量……”李亮叹气说。以最常用的结核药物异烟肼为例，100片/瓶售价不足十元，可以吃上一个月。因为利润空间小，很多厂家常偷工减料、降低质量。
三年前，有美国专家专门到中国的基层药店和市场中收集了异烟肼(isoniazid)和利福平(rifampicin)两种常用药品的样本，发现几乎每十粒就有一粒没达到基本的质量标准，有的含量极低，甚至检测不到有效成分。
一位礼来基金会“耐多药结核病全球合作项目”负责人在黑龙江、江西、宁夏、山东等地走访项目医院时，曾看到医生不得不将原本是肌注的结核药物给病人滴注，原因是，药品质量让病人肌肉变得“硬邦邦”、无法注射。而一旦用上进口药，不良反应便全部消失。
抗结核需要联合用药、长期服药，强化期说每天吃一小把药都不夸张，且疗程特别长，至少6个月，对于耐药病人会达到24个月甚至还长。
这导致很多病人因为种种原因没有坚持服药。一点好转，便擅自停药。原石家庄市第五医院结核科医生刘颖慧曾经治过一个白领，他得了结核性脑膜炎，经过治疗出院，感觉没什么大碍，这位病人便擅自停了药，一个月以后病情加重，再次住院，但最终病逝。
这种“停药”并不罕见，但后果非常糟糕。最常见的后果是——形成耐多药结核病。由于不能维持有效的血药浓度，结核菌在药物浓度低的时候悄悄繁殖，此时常规的结核药物便失效了。等待病人的则是更长期的疗程、更多的不良反应，以及高达普通结核100倍的治疗费用。
更糟糕的是——一旦被这样的人群传染，一发病便是耐多药结核，更为难治。
中国每年约有近10万新发的耐多药结核患者。有数据显示，中国每5分钟就新增一例耐药结核病患者。据卫生部2007-2008年组织全国结核病耐药性基线调查结果估计，目前中国肺结核患者耐多药率为6.8%，肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，而已经发现的患者规则服药率仅为59%。
这直接增大了防治的成本。在中国，各地结核病防治机构对结核病患者的抗结核药和部分检查项目实行免费，一旦怀疑结核病可去定点医院免费检查和领取基本药品。但国家提供的免费药只针对初次感染、非耐药结核的病人。一旦患者是耐药结核，只能自付昂贵的医药费，也有人提出希望医保能将传染病给予重点照顾，让结核病人都坚持治愈。
嘟嘟说，这类药还经常缺药、断货，病友买不到就到处倒药、求药，甚至出现了一些囤积倒卖稀缺药物的利益链。
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3 老年结核病亟待重视
对抵抗能力较弱的老人而言，这是更大的威胁。“老年人对结核菌的抵抗力下降，诊断困难，药物不良反应率高，且没有很好的治疗方案。”李亮说。
大部分老年结核病患者预后差，死亡率高，且混合多种疾病，治疗难度大。他在六年前调查时就提出，对这类患者的用药要慎之又慎。但直到现在，他们也没有统一的治疗规范，有的地方病人在刚用上药一两天就因为严重不良反应去世了，直到家属闹到上级处理医疗纠纷的部门才最终查清。
在国际上，很多国家会在步入老龄化之后老年结核病人明显增加。中国亦如此。李亮曾经和同事一起做过2000年全国老年结核病流行现状的调查分析，结果发现，65岁以上年龄组病人明显增多。
还有一位负责结核公益项目的成员告诉南方周末记者，他们在基层走访时，曾听说有医院不愿意将老年肺结核病人如实诊断，他们宁可将这些人诊断为肺炎甚至肺癌，从而赚取更多的医药费用。“老年肺结核的确很难诊断。”他也承认。目前中国仍依赖使用已久的“痰涂片镜检”的方法来诊断结核病，但这种检测无法发现许多传染性较低的结核病病例。
“诊断困难还在于多病混合。”解放军总医院内分泌科主任医师、中华医学会糖尿病学会副主任委员陆菊明说，他在临床碰到越来越多“中国特色”的“糖尿病合并结核病”患者。
这不难理解，糖尿病患者体内代谢紊乱，高血糖和高甘油三酯有利于结核菌生长，加之体内免疫力降低，都为结核菌提供了土壤。糖尿病可以让结核病菌携带者的发病率提高3倍以上。一般来说，结核病菌感染者一生中发病几率是10%左右，但是如果结合糖尿病，这个比例将达到30%。
目前，全国1.39亿糖尿病患者中，有约8%属初发肺结核患者合并糖尿病，且发病率逐年增加。“这有可能让一直处在下降过程中的结核病，重新呈现上升的趋势。”陆菊明担心。
疫苗是控制传染病最有效的方法，但对抗结核病的现有唯一的疫苗卡介苗是在1921年问世的，其保护效力并不可靠。而其他在实验室里研制的结核疫苗，离临床还太遥远。